Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Пенза-Пресс, 15 декабря 2016 г.

Онлайн-брифинг с директором ТФОМС Еленой Аксеновой

696 просмотров

15 декабря 2016 года с 12 до 13 часов на сайте информационного агентства «Пенза-Пресс» состоится онлайн-брифинг с директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области Еленой Аксеновой на тему «Качество лечения оценивает эксперт».

Директор ТФОМС расскажет о видах медицинских экспертиз, предусмотренных в системе обязательного медицинского страхования, а также даст разъяснения, в каких случаях экспертизы могут быть проведены.

Кроме того, в ходе брифинга Елена Аксенова ответит на вопросы о профилактике и лечении по полису ОМС.

Вопросы можно задать в комментариях к новости на сайте ИА «Пенза-Пресс» в день проведения онлайн-брифинга, а также заранее.

Галина Преснякова, корреспондент: Достаточно часто можно услышать о том, как пациенты отстаивают свое право на качественную бесплатную медицинскую помощь. Как пациентам защищать свои права? Есть ли какой-то механизм?

Елена Аксенова: Всегда актуальны вопросы, связанные с организацией контроля качества медицинской помощи, оказываемой гражданам. В рамках сферы обязательного медицинского страхования во исполнение Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» сформирована единая, иерархически выстроенная система контроля реализации прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской в медицинских организациях, участвующих в реализации программы ОМС. Ведущее место в этой системе принадлежит страховым медицинским организациям. Контроль качества медицинской деятельности направлен на соблюдение медицинскими организациями порядков и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, а также оценку деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг и состоит из трех этапов: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи. Кроме того, начиная с января 2017 начинает свою работу институт страховых представителей, которые будут осуществлять информационное сопровождение пациентов.

На первоначальном этапе автоматизированным путем проводится медико-экономический контроль. Он необходим для выявления несоответствий представленных к оплате реестров счетов за оказанные медицинские услуги по полису ОМС:

— наличию сертификатов у лечащих врачей,
— наличию полиса ОМС у пациента,
— наличию действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности у лечебного учреждения.

Ежегодно медико-экономическому контролю подвергается порядка 8 млн. счетов.

Второй этап контроля — медико-экономическая экспертиза. Она проводится врачом экспертом страховой медицинской организации, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Данный вид контроля осуществляется с целью установления соответствия медицинских услуг, предъявленных на оплату медицинской организацией, записям первичной медицинской документации. На данном этапе экспертами выявляются такие нарушения как:

— искажение сведений об оказанной медицинской услуге пациенту, а именно дописки, вклейки, полное переоформление сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях;

— отсутствие записей в первичной медицинской документации, подтверждающих оказание медицинской помощи и не позволяющих врачу эксперту оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица.

По результатам проведения медико-экономической экспертизы врач эксперт может принять решение о необходимости проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи это третий и завершающий этап контроля в системе ОМС. Данная экспертиза проводится с целью оценки соответствия проведенного лечения клиническим рекомендациям и порядкам оказания медицинской помощи, в том числе оценки своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени достижения запланированного результата с учетом особенностей конкретного пациента. По результатам проведения ЭКМП выявляются нарушения при оказании медицинской помощи, непрофильная или необоснованная госпитализация, преждевременное прекращение лечения и др.

Она проводится врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Обязательным условием является включение данного врача в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

В Пензенской области в территориальный реестр включено 145 врачей по 40 специальностям, в том числе 32 (22,1%) главных внештатных специалиста Министерства здравоохранения Пензенской области. Такое количество позволяет исполнить федеральный норматив (не менее 10 экспертов на 100 тыс. застрахованного населения при 11 экспертах на 100 тыс. застрахованного населения Пензенской области). Кроме того, для проведения экспертиз могут привлекаться эксперты с других территорий. В Федеральном Реестре экспертов качества медицинской помощи состоит 11222 эксперта.

Галина Преснякова: Елена Александровна, расскажите подробнее об этом виде экспертиз.

Елена Аксенова: Всего за 9 месяцев 2016 года было проведено 77762 экспертизы, выявлено 13238 дефектов. Выделяют несколько видов экспертиз качества медицинской помощи. Среди них плановые, целевые, тематические, а также очные и мультидисциплинарные.

На последних хочу остановиться отдельно. Очные экспертизы стали проводиться с 2014 года, в том числе по жалобам застрахованных лиц в период оказания медицинской помощи. Отличительной особенностью таких экспертиз является то, что они проводятся не постфактум, а в момент получения пациентом медицинской помощи. В рамках очной экспертизы качества экспертом может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица. Целью проведения очной экспертизы качества медицинской помощи является определение правильности выбора методов диагностики и лечения в каждом конкретном случае, а также непосредственное влияние на достижение конечного запланированного результата.

За 9 месяцев 2016 г. специалистами СМО и ТФОМС проведено 38 целевых очных экспертиз, из них 28 по круглосуточному стационару и 10 по стационарзамещающей медицинской помощи. По результатам очных экспертиз качества медицинской помощи была проведена коррекция проводимого лечения.

Безусловной новацией уходящего года стало внедрение экспертиз качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода. Проведение таких экспертиз предполагает привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах ее оказания.

Поводом для проведения целевых мультидисциплинарных экспертиз качества медицинской помощи могут быть:

— жалобы граждан на качество медицинской помощи, в оказании которой принимали участие специалисты различных профилей;
— летальные исходы, в том числе вне медицинских организаций.

Поводом для проведения плановых мультидисциплинарных экспертиз качества медицинской помощи могут являться:

— случаи оказания медицинской помощи при заболеваниях, занимающих лидирующие позиции в динамике и структуре смертности населения на территории субъекта Российской Федерации, по заданию территориального фонда ОМС;

— случаи оказания медицинской помощи при заболеваниях, занимающих лидирующие позиции в динамике и структуре смертности населения на территории Российской Федерации, по заданию фонда ОМС;

— случаи, отобранные СМО по результатам МЭЭ и ЭКМП, если проведение экспертизы одним экспертом не позволяет сделать заключение об объеме и качестве медицинской помощи (перевод в другие отделения в рамках одной госпитализации).

В 2016 году в Пензенской области проведено 18 мультидисциплинарных экспертиз. (До конца года планируется проведение 50 экспертиз).

Галина Преснякова: Какие нарушения выявляются в ходе экспертиз?

Елена Аксенова: За 9 месяцев текущего года экспертные мероприятия качества медицинской помощи лечения позволили выявить 13,2 тыс. нарушений, 70% которых составляют нарушения в выполнении необходимых пациенту мероприятий в соответствии с порядками и стандартами.

За выявленные при медико-экономических экспертизах и экспертизах качества медицинской помощи нарушения к медицинским организациям применены финансовые санкции в размере 30719,9 тыс. рублей.

Кроме того, по результатам экспертиз, информация по выявленным дефектам качества медицинской помощи направляется в Министерство здравоохранения Пензенской области для принятия мер по улучшению организации оказания медицинской помощи и Территориальный орган Росздравнадзора по Пензенской области для осуществления контроля со стороны федерального надзорного органа. Данная информация послужила основанием для принятия следующих мер:

— 70 врачей, имеющих максимальное количество дефектов качества медицинской помощи, были направлены на повышение квалификации;

— по результатам экспертиз качества к 16 заместителям главных врачей по медицинской части были применены меры дисциплинарного взыскания;

— перераспределена нагрузка по обслуживанию участков врачами-терапевтами и ВОП в 3-х медицинских организациях;

— с целью повышения доступности медицинской помощи пациентам закуплено оборудование в ГБУЗ «Пензенская РБ» — переносной аппарат УЗИ-диагностики для проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения мобильными бригадами;

— Отдельные случаи ненадлежащего качества оказания медицинской помощи, по решению Координационного Совета при Правительстве Пензенской области по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в Пензенской области, рассматриваются межведомственной рабочей группой в составе руководителя ТФОМС Пензенской области, заместителя Министра здравоохранения Пензенской области, руководителя ТО Росздравнадзора по Пензенской области, представителей страховых медицинских организаций, врачей-экспертов с обязательным присутствием руководителей медицинских организаций и лечащих врачей, допустивших нарушения;

— ежемесячно в адрес главных врачей направляется информация о лечащих врачах, по результатам работы которых врачами экспертами страховых медицинских организаций выявлены дефекты качества оказания медицинской помощи, в том числе приведшими к ухудшению состояния здоровья застрахованных лиц, летальному исходу и рейтинг врачей с максимальным количеством дефектов качества оказания медицинской помощи для принятия мер административного и дисциплинарного взыскания по устранению представленных фактов.

Галина Преснякова: Вы говорили, что экспертизы могут быть проведены по жалобам пациентов, с какими жалобами обращаются к Вам жители региона?

Елена Аксенова: В обязательном порядке экспертизы проводятся при рассмотрении обращений граждан на нарушения прав и законных интересов в сфере ОМС. Всего за 9 месяцев 2016 года в страховых медицинских организациях и ТФОМС Пензенской области зарегистрировано 20995 обращений за консультацией, в том числе 94 жалобы, из которых обоснованных — 41, или 43,6%. В структуре наибольшее количество составляют жалобы на взимание денежных средств (46,3%) и на качество медицинской помощи (31,8%). Денежные средства, необоснованно затраченные гражданами, были возвращены им медицинскими организациями в досудебном порядке. Сумма возмещения варьируется от 170 рублей за рентгеновский снимок до 3500 рублей за анализы ребенку.

Ольга Львовна: Расскажите, пожалуйста, кто будет оценивать в случае чего качество лечения? Где будут брать экспертов?

Елена Аксенова: Экспертизы выполняются экспертом, имеющим высшее профессиональное образование, сертификат специалиста, стаж работы не менее 10 лет по соответствующей врачебной специальности, прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, и включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

В Пензенской области в территориальный реестр включено 145 врачей по 40 специальностям, в том числе 32 (22,1%) главных внештатных специалиста Министерства здравоохранения Пензенской области. Для проведения экспертизы может быть приглашен специалист-эксперт с другой территории. В Федеральном реестре экспертов качества медицинской помощи состоит 11222 эксперта.

Женечка: Не случится ли так, что эксперты будут проявлять солидарность с врачами? Они будут независимы?

Елена Аксенова: Безусловно, все эксперты являются медицинскими работниками. Но для проведения экспертизы по обращению застрахованного лица приглашаются специалисты из разных медицинских организаций. Также существует практика приглашения специалистов с других территорий из федерального регистра врачей. Так в 2016 году ТФОМС и страховыми медицинскими организациями привлекался 21 эксперт из Тамбова, Самары, Москвы, Санкт-Петербурга, Челябинска, Белгорода, Брянска.

Лариса: Нужно ли что-то платить за экспертизу?

Елена Аксенова: Экспертизы проводятся бесплатно.

Дементий Валерьевич: Сколько займет времени оценка качества? Не будет ли волокиты? Может, проще промолчать и больше не ходить туда, где плохо лечат?

Елена Аксенова: Согласно нормам Федерального закона № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», срок рассмотрения обращения, по которому проводится экспертиза, составляет 30 дней. Однако он может быть увеличен в каждом конкретном случае. Так, например, в зависимости от результатов первичного проведения экспертизы может быть принято решение о проведении мультидисциплинарной экспертизы, сроки которой с учетом ее сложности, привлечения специалистов нескольких врачебных профилей, длительности периода, подлежащего экспертному анализу (до года), а также иных факторов могут быть увеличены, но не более чем на 30 дней.

Молчать о том, что Вы недовольны качество лечения не нужно. Если права пациента нарушены, то необходимо сигнализировать об этом. Для корректировки лечения пациент может написать заявление на проведение очной экспертизы, которая позволит устранить нарушения непосредственно в период оказания медицинской помощи. Также хочу напомнить, что в случае возникновения проблем при получении медицинской помощи по полису ОМС жители области могут обращаться по телефону единого контакт-центра:8−800−100−80−44.

Татьяна Прохорова: В 7 поликлинике на севере ужасный холод. Пришла на диспансеризацию- в итоге заболела ОРВИ! Почему такие плохие условия для пациентов?

Елена Аксенова: Спасибо за сигнал, мы выйдем, посмотрим условия оказания медпомощи в этом медицинском учреждении. Изучим ситуацию.

Интересующаяся: Если мне неправильно сделали укол, это будет являться основанием для экспертизы?

Елена Аксенова: Если вас не устраивает качество медицинской помощи, в частности имеются нарушения в проведении инъекций, Вы имеете право обратиться с заявлением в страховую медицинскую организацию, по которому будет проведена экспертиза. Если Вы в данный момент получаете лечение, то экспертиза будет очной.

Гость: Можете привести пример реальной экспертизы?

Елена Аксенова: В июле текущего года в ТФОМС обратился гражданин, которому в одной из городских поликлиник было выдано направление на электро-физиологическое исследование сердца (ЭФИ). При этом данное обследование было проведено пациенту на платной основе. Гражданин сохранил чеки, подтверждающие оплату, и обратился с заявлением в ТФОМС. По обращению была проведена медицинская экспертиза, которая подтвердила необоснованность взимания денежных средств с пациента. Гражданину были возмещены денежные средства в размере 750 рублей. К медицинской организации применены финансовые санкции в виде отклонения от оплаты и штрафа на сумму 8995 рублей.

Кирилл: Что будет являться основанием для проведения экспертизы?

Елена Аксенова: Экспертизы проводятся в плановом порядке, а также по жалобам застрахованных граждан. Для проведения экспертизы нужно заявление гражданина, направленное в адрес ТФОМС либо страховой медицинской организации, выдавшей ему полис ОМС.

В материале упоминаются: Компании, организации: ТФОМС Пензенской области 45 Персоны: Аксенова Елена Александровна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »